Bölüm 21 & 22 Demiyelinizan & Otoimmün Hastalıklar · Nörodejeneratif Hastalıklar

Multipl skleroz, santral sinir sisteminde özellikle beyaz cevherde miyeline karşı gelişen kronik otoimmün inflamasyon, demiyelinizasyon ve ikincil aksonal hasar ile karakterize, ataklar ve/veya progresyon ile seyreden bir hastalık olup genç erişkinlerde travma dışı nörolojik sakatlığın en önemli nedenlerinden biridir. Hastalığın klinik önemi yalnızca sıklığından değil; erken tedavi ile progresyonun belirgin biçimde yavaşlatılabilir olmasından kaynaklanır.

Hastalık tipik olarak 20–40 yaş arası bireylerde ortaya çıkar; kadın-erkek oranı yaklaşık 2–3:1 olup kadınlarda belirgin baskınlık mevcuttur. Coğrafi olarak kuzey enlemlerinde insidans ve prevalans artmaktadır; bu durum güneş maruziyetinin azalması ile ilişkili vitamin D eksikliğini etiyolojide ön plana taşır.

* Lhermitte belirtisi: Boyun fleksiyonu ile sırta yayılan elektrik çarpması hissi — servikal spinal kord tutulumunun göstergesi.

** Uhthoff fenomeni: Vücut ısısı artışı (banyo, egzersiz) ile semptomların geçici kötüleşmesi — mevcut demiyelinize lezyonlarda ısının iletimi azaltmasından kaynaklanır.

• MRI: Periventriküler beyaz cevherde radyal uzanımlı lezyonlar — "Dawson's Fingers" — patognomoniktir; ayrıca juxtakortikal, infratentoriyal ve spinal kord lezyonları McDonald kriterlerini karşılar.
• BOS analizi: Tip 2 oligoklonal bant (serumda yok, yalnızca BOS'ta) intratekal IgG sentezini gösterir; MS tanısını destekler. IgG indeksi ve miyelin bazik protein de bakılabilir.
• Uyarılmış potansiyeller: Özellikle görsel uyarılmış potansiyel, subklinik optik sinir tutulumunu gösterir.
• Tanı kriterleri: McDonald 2017 kriterleri; zaman ve mekânda yayılımın klinik, MRI veya BOS verileriyle kanıtlanması esasına dayanır.

NMOSD, optik sinir ve spinal kordun ağır demiyelinizasyonu ile karakterize, aquaporin-4 (AQP4) su kanallarına karşı gelişen antikorlarla ilişkili otoimmün bir hastalıktır. Klinik önemi iki yönlüdür: MS'den çok daha yıkıcı ataklar geçirir ve MS tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (özellikle natalizumab ve fingolimod) NMOSD'de atakları şiddetlendirebilir; bu nedenle iki hastalığın kesin ayırt edilmesi hayati önem taşır.

• Ağır optik nörit: Sıklıkla bilateral, şiddetli görme kaybı; körlük riski MS optik nöritine kıyasla çok daha yüksektir.
• Longitüdinal transvers miyelit: MRI'da 3 veya daha fazla spinal segmenti kaplayan lezyon — "long-segment TM" — NMOSD'ye özgü bulgudur.
• Area postrema sendromu: Medulla oblongatadaki area postrema tutulumu nedeniyle 48 saatten uzun süren, açıklanamayan inatçı hıçkırık, bulantı ve kusma — bu bulgu NMOSD'nin neredeyse patognomonik klinik ipucudur.

• Serum anti-AQP4 antikoru pozitifliği tanı koydurucu düzeyde özgündür.
• BOS'ta oligoklonal bant genellikle negatiftir (MS'ten önemli fark).
• MRI: Spinal lezyonlar santral gri cevheri tutar; beyin lezyonları MS'inkinden farklı dağılım gösterir.
• AQP4-negatif olgularda anti-MOG antikoru araştırılmalıdır → MOGAD ayrımı.

Akut atak: Yüksek doz IV steroid; yanıtsız olgularda plazmaferez. Uzun dönem: Rituksimab (anti-CD20), ekulizumab (anti-kompleman C5), satralizumab (anti-IL-6R) NMOSD'ye özgü tedavilerdir. MS ilaçlarından kaçınılmalıdır — interferon-β, natalizumab ve fingolimod NMOSD'de zararlı olabilir.

ADEM, genellikle viral enfeksiyon veya aşılama sonrası 2–4 hafta içinde gelişen, beyaz cevherin yaygın demiyelinizasyonu ile karakterize monofazik otoimmün bir hastalıktır. Klinik önemi MS ile karışabilmesi; ancak doğru tanı konduğunda genellikle tek atakla sınırlı kalması ve çoğunlukla steroid tedavisine iyi yanıt vermesidir.

Akut hemorajik leukoensefalit (Hurst hastalığı), ADEM'in fulminan ve mortalitesi çok yüksek olan varyantıdır. Şiddetli inflamasyon ve hemoraji birlikte gelişir; çok hızlı kötüleşen ADEM tablosunda akla gelmelidir.

Akut dönemde yüksek doz IV kortikosteroid; refrakter olgularda IVIG veya plazmaferez uygulanır. Prognoz genel olarak iyidir; hastaların büyük çoğunluğu tam veya kısmi iyileşme gösterir. Tekrarlayan ataklar MS'i düşündürmelidir.

Anti-NMDA reseptör ensefaliti, NMDA reseptörlerinin GluN1 alt birimine karşı gelişen IgG otoantikorların neden olduğu ve psikiyatrik semptomlarla başlayan, ancak hızla ağır nörolojik tabloya ilerleyebilen ciddi bir ensefalittir. Klinik önemi, sıklıkla birincil psikiyatrik hastalık olarak yanlış değerlendirilmesi ve erken immunoterapi başlanmasının dramatik iyileşme sağlamasıdır.

Genç kadınlarda (özellikle 18–35 yaş) daha sık görülür; hastaların yaklaşık %50'sinde over teratomu saptanır. Tümörsüz idiyopatik formlar da mevcuttur. Ensefalitler içinde en sık görülen ve en iyi tanımlanan form olması nedeniyle şüphelenildiğinde mutlaka araştırılmalıdır.

• BOS ve/veya serumda anti-NMDA reseptör antikoru → tanı koydurucu.
• MRI çoğunlukla normaldir veya hafif sinyal değişikliği gösterir.
• Over teratomu için pelvik ultrasonografi/MRI zorunludur.
• Tedavi: İlk basamak: IV steroid + IVIG veya plazmaferez. İkinci basamak: Rituksimab veya siklofosfamid. Tümör varsa çıkarılması semptomları belirgin düzeltir.

Erken tanı ve tedavi ile hastaların %80'inden fazlası tam veya belirgin iyileşme gösterir. Yoğun bakım desteği ve uzun süreli immünoterapi gerekebilir; ancak sabırlı tedavide sonuçlar oldukça iyidir.

Limbik ensefalit, hipokampus, amigdala, insula ve singulat korteks gibi limbik yapıların inflamasyonu ile karakterize olup subakut bellek bozukluğu, davranış değişikliği ve epileptik nöbetlerle prezente olan bir hastalık grubudur. Paraneoplastik (tümör antijenine bağlı) ya da idiyopatik otoimmün (yüzey antijenine karşı antikor aracılı) kaynaklı olabilir; bu ayrım hem prognoz hem de tedavi açısından kritiktir.

• Subakut başlangıçlı (günler-haftalar) bellek kaybı, özellikle anterograd amnezi.
• Temporal lob nöbetleri; davranış ve kişilik değişikliği.
• MRI: Medial temporal lobda T2/FLAIR hiperintensitesi — en önemli görüntüleme bulgusu.
• BOS: Pleositoz ve protein yüksekliği.
• Paraneoplastik formda altta yatan tümörü bulmak için kapsamlı malignite taraması yapılmalıdır.

Paraneoplastik nörolojik sendromlar, tümörün doğrudan metastatik veya kompresif etkisi olmaksızın, tümöre karşı gelişen immün yanıtın çapraz reaktivite yoluyla sinir sistemine zarar vermesiyle ortaya çıkan hastalıklardır. Kritik klinik önemi: çoğu zaman kanser tanısından önce nörolojik semptomlarla kendini gösterirler; yani klisyatrisyenin önünde açıklanamayan nörolojik tablo, altta yatan maligniteyi bulmak için bir pencere sunar.

İntrasellüler antikora bağlı sendromlar (Hu, Yo) T hücre aracılı nöronal ölüme yol açtığından genellikle geri dönüşsüzdür ve immünoterapi sınırlı yarar sağlar. Yüzey antijenine bağlı formlar daha tedavi edilebilirdir.

Anti-LGI1 ensefaliti, leucine-rich glioma-inactivated 1 proteinine karşı gelişen otoantikorların neden olduğu limbik ensefalit formudur. Klinik önemi, oldukça karakteristik bir nöbet tipi ile tanınabilmesi ve erken immünoterapi başlanmasıyla belirgin iyileşme sağlanmasıdır. Erkeklerde, özellikle 40–70 yaş grubunda daha sık görülür.

• Fasiyobrakiyal distonik nöbetler (FBDS): Saniyeler süren, sık tekrarlayan (günde onlarca kez olabilir), ipsilateral yüz ve kol kasılmaları — bu nöbet tipi neredeyse patognomoniktir ve hafıza bozukluğundan önce başlayabilir.
• Hiponatremi (SIADH): Tanı sırasında sıkça görülen ve başka bir açıklaması olmayan hiponatremi, LGI1 ensefalitini düşündürmelidir.
• Hafıza bozukluğu, konfüzyon, kişilik değişikliği.

Anti-CASPR2 ensefaliti, contactin-associated protein-like 2 (CASPR2) proteinine karşı gelişen antikorlarla ilişkili, hem merkezi hem periferik sinir sistemini etkileyebilen nadir bir otoimmün hastalıktır. Klinik tablonun periferik hipereksitabilite, otonom disfonksiyon ve ensefaliti aynı anda barındırması klinisyen için önemli bir ipucudur.

MOGAD, miyelin oligodendrosit glikoproteinine (MOG) karşı gelişen IgG antikorlarla ilişkili demiyelinizan hastalıktır. Hem MS hem de NMOSD'yi taklit edebilmesi ancak farklı tedavi ve prognoza sahip olması, doğru tanının kritik önemini vurgular. Özellikle çocuklarda bilateral optik nörit ve ADEM benzeri tablo sık görülür.

Bickerstaff beyin sapı ensefaliti, Guillain-Barré spektrumu içinde değerlendirilen ve beyin sapı ile serebellar yapıları öncelikle etkileyen nadir bir otoimmün hastalıktır. Miller-Fisher sendromu ile klinik örtüşmesi nedeniyle sıklıkla birlikte değerlendirilir; fark, bilinç değişikliğinin BBE'de ön planda olmasıdır.

• Oftalmopleji: Eksternal okülomotor felç, çift görme.
• Ataksi: Serebellar kaynaklı yürüme ve denge bozukluğu.
• Bilinç değişikliği / ensefalopati: Bu bulgu Miller-Fisher sendromundan BBE'yi ayırt ettirir.

Hashimoto ensefalopatisi (SREAT — steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis), otoimmün tiroid hastalığı ile ilişkili tiroid antikorlarının yüksekliği eşliğinde gelişen, ancak doğrudan tiroid fonksiyon bozukluğuna bağlanamayan, immün aracılı bir ensefalopatidir. Klinik önemi hem tedavi edilebilir olması hem de sıklıkla psikiyatrik ya da dejeneratif hastalık olarak yanlış değerlendirilmesidir.

Orta yaşlı kadınlarda belirgin baskınlık gösterir. Kesin mekanizma netleşmemiş olsa da serebral vasküler yapıları ve nöronal fonksiyonu etkileyen otoimmün inflamasyon, diffüz kortiko-subkortikal disfonksiyona yol açtığı düşünülmektedir. TSH düzeyi normal olan hastalarda bile ensefalopati gelişebilir; tiroid hormon bozukluğu ile açıklanamayan ensefalopati varlığında akla gelmelidir.

• Konfüzyon, kognitif yavaşlama, psikiyatrik semptomlar.
• Nöbetler ve fokal nörolojik defisitler.
• Serum anti-TPO ve/veya anti-tiroglobulin yüksekliği.
• Diğer nedenlerin dışlanması (EEG, MRI, BOS, enfeksiyon taraması).
• Steroid tedavisine dramatik yanıt → tanıyı retrospektif olarak destekler.

GFAP astrositopatisi, glial fibrillary acidic protein'e (astrositlerin temel yapısal proteini) karşı gelişen otoantikorların neden olduğu, steroid tedavisine iyi yanıt veren bir otoimmün SSS hastalığıdır. Klinik olarak menenjit ya da viral ensefaliti taklit etmesi ve enfeksiyon ajanının bulunamadığı olgularda akla gelmemesi geç tanı sebebidir.

• Ateş, baş ağrısı, ensefalopati, miyelit bulguları.
• BOS'ta pleositoz ve protein artışı; anti-GFAP antikoru BOS'ta daha güvenilir şekilde saptanır.
• MRI patognomonik bulgusu: Gadolinyum kontrastlı görüntülerde ventriküllerden dışa doğru yayılan radyal lineer perivasküler kontrastlanma — "havai fişek" görünümü — GFAP astrositopatisine oldukça özgündür.

Otoimmün serebellit, serebellumun immün aracılı inflamasyonu sonucu hızla ilerleyen ataksi ile karakterize olup paraneoplastik (Anti-Yo, Anti-Hu) ya da idiyopatik otoimmün mekanizmalarla gelişebilir. Hızlı başlangıcı nedeniyle vasküler veya metabolik ataksi nedenlerinden ayrılır.

• Akut/subakut başlangıçlı yürüyüş ataksisi, dizartri, nistagmus, koordinasyon bozukluğu.
• Anti-Yo antikoru varlığında over veya meme kanseri araştırılmalıdır (Anti-Yo = paraneoplastik serebellar dejenerasyon).
• MRI başlangıçta normal olabilir; ileri dönemde serebellar atrofi gelişir.
• Tedavi: İmmünoterapi (steroid, IVIG, rituksimab) + altta yatan tümörün tedavisi.

Stiff-person sendromu, GABAerjik inhibisyonun bozulması sonucu agonist ve antagonist kasların eş zamanlı kasılması ile ortaya çıkan kas rijiditesi ve ağrılı spazmlarla karakterize nadir bir otoimmün hastalıktır. Sıklıkla psikojenik hareket bozukluğu veya ortopedik sorun olarak yanlış değerlendirilir.

• Bel bölgesinde belirgin hiperlordoz; rijidite gövde ve proksimal ekstremitelerde başlar.
• Ani ses, ışık veya dokunma ile tetiklenen ağrılı spazmlar — "startle" fenomeni.
• Tip 1 diyabet ile sık birliktelik (anti-GAD her iki hastalıkta da saptanır).
• Paraneoplastik form: Anti-amfifizin antikoru; meme kanseri ile ilişkili.

Semptomatik: Yüksek doz diyazepam (GABAerjik aktiviteyi artırır) veya baklofen. İmmünoterapi: Steroid, IVIG, rituksimab. Semptomatik tedaviye yanıt dramatik olabilir.

Rasmussen ensefaliti, genellikle çocukluk çağında (2–12 yaş) ortaya çıkan, tek serebral hemisferi tutan kronik otoimmün ensefalittir. Klinik önemi, tedaviye dirençli epilepsi ve ilerleyici nörolojik kayıplara yol açması; ileri vakalarda hemisferektominin tek etkin tedavi seçeneği olmasıdır.

Sitotoksik CD8+ T hücreleri kortikal nöronlara saldırarak progresif tek hemisferik atrofiye yol açar. Epilepsia partialis continua (sürekli fokal motor nöbet — saatlerce ya da günlerce süren yarı vücut kasılması) bu hastalığın en karakteristik bulgusudur. Nöbetler antiepileptiklere yanıt vermez ve ilerleyen hemiparezi eşlik eder.

İmmünoterapi (steroid, IVIG, rituksimab) hastalığın ilerleyişini yavaşlatabilir ancak durduramaz. İleri vakalarda fonksiyonel hemisferektomi nöbetleri belirgin azaltır; plastisite sayesinde özellikle küçük çocuklarda etkilenmeyen hemisfer birçok işlevi üstlenir.

CIDP, periferik sinirlerin ve sinir köklerinin kronik immün aracılı demiyelinizasyonu ile karakterize, en az 8 hafta süren progresif veya relapsing simetrik güçsüzlük ve duyu kaybı ile seyreden bir polinöropatidir. Klinik önemi, ilerleyici özürlülüğe yol açmasına karşın uygun immünoterapi ile geri dönüşümlü olabilmesi ve diyabetik ya da herediter nöropatilerle sıkça karıştırılmasıdır.

• Simetrik proksimal + distal güçsüzlük; arefleksi/hiporefleksi; vibrasyon-pozisyon duyusu kaybı.
• EMG/NCS: İletim hızında belirgin yavaşlama, conduction block, temporal dispersiyon — tanı için zorunlu.
• BOS: Albuminositolojik disosiyasyon (protein ↑, hücre sayısı normal).
• Tedavi: IVIG veya plazmaferez (akut/indüksiyon); kortikosteroid ve immünsüpresifler uzun dönemde kullanılır.
• GBS'den farkı: süresi ≥8 hafta ve relapsing seyir gösterebilmesi.

GBS, enfeksiyon sonrası gelişen akut immün aracılı periferik nöropatidir. Solunum kaslarını tutarak yaşamı tehdit edebilmesi nedeniyle tüm nörolojik aciller arasında özel bir yere sahiptir; erken tanı ve yakın solunum takibi hayat kurtarıcıdır.

• Yükselen (ascending) simetrik güçsüzlük; arefleksi tipik bulgudur.
• Alt ekstremitelerden başlar, saatler-günler içinde yukarı ilerler.
• Kranial sinir tutulumu (%50): fasiyal diplezi, yutma güçlüğü.
• Otonom disfonksiyon: kardiyak aritmi, hipertansiyon, idrar retansiyonu.
• Miller-Fisher Sendromu (MFS): GBS varyantı; oftalmopleji + ataksi + arefleksi triadı. Anti-GQ1b antikoru pozitif.

IVIG (0.4 g/kg/gün × 5 gün) veya plazmaferez — etkinlikleri eşdeğerdir; kombine kullanım ek yarar sağlamaz. Steroid GBS'de etkisizdir. Yakın monitörizasyon ve gerekirse mekanik ventilasyon zorunludur.

Akut transvers miyelit, spinal kordun segmental inflamasyonu sonucu motor, duyu ve otonom fonksiyonların akut kaybı ile karakterize bir sendromdur. NMOSD, MS, viral enfeksiyon veya idiyopatik nedenlerle gelişebilir; saatler içinde paraplejiye ilerleyebileceğinden nörolojik acil olarak yaklaşılmalıdır.

• Sırt/boyun ağrısı ile başlayıp hızla motor güçsüzlük ve duyu seviyesi gelişir.
• Sfinkter disfonksiyonu (idrar retansiyonu veya inkontinans) erken bulgudur.
• MRI: Spinal kord içi T2 hiperintensitesi — önce kompresyon dışlanmalı.
• Uzun lezyon (≥3 segment) → NMOSD; kısa lezyon → MS veya idiyopatik.

Alzheimer hastalığı, demansın en sık nedeni olup tüm demans vakalarının yaklaşık %60–70'ini oluşturur. 65 yaş üzerinde her 10 yılda bir görülme sıklığı iki katına çıkar; 85 yaş üzerinde nüfusun yaklaşık üçte biri etkilenir.

• Erken evre: Episodik bellek kaybı (yakın bellek önce bozulur), sözcük bulma güçlüğü, kişilik değişikliği.
• Orta evre: Yönetici işlev kaybı, günlük aktivitelerde bağımlılık, vizyospatial güçlükler, yönelim bozukluğu.
• İleri evre: Kişileri tanıyamama, inkontinans, yatağa bağımlılık; sosyal yetiler en son kaybolur.

MRI: Medial temporal lob (hipokampüs) atrofisi. PET-BT: Amiloid veya tau PET ile biyobelirteç doğrulaması. BOS: Düşük Aβ42, yüksek tau. Tedavi: Kolinesteraz inhibitörleri (donepezil, rivastigmin) ve memantin semptomatik yarar sağlar. Anti-amiloid monoklonal antikorlar (lecanemab, donanemab) son yıllarda onay almıştır; erken evre hastalar için en büyük yarar beklenmektedir.

FTD, frontal ve temporal lobların seçici dejenerasyonu ile karakterize bir demans grubudur; 65 yaş altında en sık görülen demans formlarından biridir. Alzheimer'dan temel farkı: bellek başlangıçta görece korunurken kişilik değişikliği, sosyal inhibisyon kaybı veya dil bozukluğu ön planda olmasıdır.

DLB, Alzheimer'dan sonra en sık görülen dejeneratif demans formudur. Lewy cisimcikleri (alfa-sinüklein agregatları) difüz kortikal dağılım gösterir. Alzheimer ve Parkinson hastalığından ayırt edilmesi hem tedavi seçimi hem de prognoz için kritiktir.

• Canlı görsel halüsinasyonlar: Evde yabancılar ya da hayvanlar görme; hasta bunların gerçek olmadığını çoğunlukla bilir. DLB'nin en ayırt edici bulgusudur.
• Uyanıklık dalgalanması: Saatler içinde bilinç düzeyinin dramatik değişimi.
• Parkinsonizm: Rijidite ve bradikinez; tremor görece daha az belirgin.
• REM uyku davranış bozukluğu (RBD): Uyku sırasında bağırma, tekme atma — sinükleinopatin en erken bulgularından biri.
• Nöroleptik hipersensitivitesi: Antipsikotikler DLB'de ağır parkinsonizm ve aşırı sedasyon yapabilir; kaçınılmalıdır.

Parkinson hastalığı, substantia nigra pars compacta'daki dopaminerjik nöronların ilerleyici kaybı ile karakterize en sık nörodejeneratif hareket bozukluğudur. Patolojik temel, alfa-sinüklein agregasyonundan oluşan Lewy cisimcikleridir. Beyinde dopamin düşer, bağıl aşırılık gösteren striyatal asetilkolin dopamin-kolinerjik dengesizliğe yol açarak motor belirtileri oluşturur.

Postüral instabilite dördüncü bulgu olarak eklenir; erken postüral instabilite "Parkinson Plus" sendromlarını düşündürmelidir.

Levodopa/karbidopa: En etkili tedavi. Erken başlangıçlı hastalarda dopamin agonistleri (pramipeksol, ropinirol) tercih edilebilir. Uzun dönem L-dopa komplikasyonları: "wearing-off" ve istemsiz hareketler (diskinez). MAO-B inhibitörleri, amantadin ve derin beyin stimülasyonu (DBS) seçenekler arasındadır.

PSP, Parkinson spektrumundaki "Parkinson Plus" sendromlarının en sık görülenidir. 4R-tau protein birikimi mezensefalon, bazal ganglionlar ve prefrontal kortekste birikerek ilerleyici nöronal kayba yol açar.

• Dikey bakış felci: Özellikle aşağı bakamamak — PSP'nin patognomonik bulgusudur. Yatay göz hareketleri görece korunur.
• Erken postüral instabilite: Tanıdan sonraki ilk yıl içinde geriye doğru düşmeler (retropülsiyon) — "Parkinson Plus" ayırımının kilit bulgusudur.
• "Surprised look": Frontal lob atrofisine bağlı şaşkın, geniş göz açıklığı yüz ifadesi.
• Dizartri ve disfaji erken dönemde belirgindir; Parkinson'a kıyasla L-dopa yanıtı sınırlıdır.

MRI sagital kesitte mezensefalon atrofisine bağlı "sinek kuşu (hummingbird) işareti" ve aksiyel kesitte "Mickey Mouse işareti" tipiktir.

MSA, bazal ganglionlar, serebellum ve otonom sinir sisteminin birlikte etkilendiği, alfa-sinüklein içeren oligodendrosite özgü sitoplazmik inklüzyonlarla (GCI) karakterize ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. Parkinson'dan en önemli farkı, tanıdan çok kısa süre sonra ortaya çıkan ağır otonom yetmezliktir.

CBD, korteks ve bazal ganglionların asimetrik tutulumu ile karakterize, 4R-tau birikimli nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. Parkinson Plus sendromları içinde en belirgin asimetriyi sergilemesi ve "yabancı el sendromu" ile dikkat çeker.

• "Alien Hand" (Yabancı El): Hastanın bir eli, ona ait olmayan bağımsız hareketler yapar — kapıyı kendiliğinden açar, saçı çeker. Bu bulgu CBD'ye neredeyse özgündür.
• Belirgin asimetrik rijidite ve distoni.
• Kortikal duyusal kayıp (iki nokta ayrımı, grafestezi bozukluğu).
• İdeomotor apraksi: Hastaanın el hareketlerini taklit edememe.
• Miyoklonus sıktır; L-dopa yanıtı oldukça sınırlıdır.

ALS, hem üst motor nöronların (kortikospinal traktus) hem alt motor nöronların (ön boynuz hücreleri, kranial motor çekirdekler) aynı anda ilerleyici dejenerasyonu ile karakterize fatal bir hastalıktır. Ortalama sağkalım 2–5 yıl olmakla birlikte %10 hastada 10 yılı aşar.

Göz hareketleri (okulomotor çekirdekler), sfinkter fonksiyonu, duyusal sistem ve kognitif işlevler tipik olarak korunur — ancak FTD örtüşmesinde biliş de etkilenebilir.

Riluzol (glutamat antagonisti) sağkalımı yaklaşık 2–3 ay uzatır. Edaravone (serbest radikal temizleyici) seçilmiş erken vakalarda onaylıdır. Destekleyici: non-invazif ventilasyon, PEG beslenme ve semptom kontrolü.

Huntington hastalığı, HTT geninde CAG trinükleotid tekrarının anormal uzaması (>36 tekrar) sonucu gelişen, otozomal dominant kalıtımlı nörodejeneratif bir hastalıktır. Antisipasyon gösterir: özellikle babadan geçişte CAG sayısı artar ve sonraki nesilde hastalık daha erken yaşta ve daha ağır başlar.

• Kore: Akıcı, dans eder gibi istemsiz hareketler; hastalık ilerledikçe rijiditeye dönüşebilir.
• Psikiyatrik semptomlar: Depresyon, irritabilite, obsesif-kompulsif bulgular; sıklıkla motor başlangıçtan önce ortaya çıkar.
• Demans: Yürütücü işlev ve dikkat bozukluğu ön planda; subkortikal demans örüntüsü.

MRI'da kaudat nukleus atrofisine bağlı lateral ventrikül ön boynuzlarında belirgin genişleme ("boxcar" ventriküller) tipik bulgudur.

Prion hastalıkları, normal PrP (PrPc) proteininin yanlış katlanmış patolojik forma (PrPSc) dönüşümüyle oluşan, nöronal vakuolizasyon ve süngerimsi (spongiform) değişikliğe yol açan ölümcül nörodejeneratif hastalıklardır. Creutzfeldt-Jakob hastalığı (CJD) en sık görülen formdur; sporadik form tüm vakaların %85'ini oluşturur.

• Hızla ilerleyen demans: Haftalar-aylar içinde tam bağımlılık — Alzheimer'ın aksine son derece hızlı seyreder.
• Miyoklonus: Özellikle sesle tetiklenen (startle) miyoklonus CJD'ye özgü uyarıcı bulgudur.
• Serebellar ataksi, görme bozuklukları, piramidal bulgular eşlik edebilir.
• Varyant CJD (vCJD): Deli dana hastalığı (BSE) ile ilişkili; genç yaşta psikiyatrik semptomlarla başlar.

• EEG: Karakteristik periodik keskin dalga kompleksleri (PSWC).
• MRI DWI: Striatumda ve kortekste difüzyon kısıtlaması — son derece duyarlı ve özgün.
• BOS 14-3-3 proteini ve RT-QuIC testi.
• Kesin tanı: Nöropatoloji (beyin biyopsisi/otopsi).

NPH, ventriküllerin genişlediği ancak BOS basıncının normal sınırlarda kaldığı, tedavi edilebilir bir demans ve nöromotor bozukluk nedenidir. Klinik önemi; cerrahi şant tedavisine yanıt verebilmesi nedeniyle diğer demans nedenlerinden mutlaka ayırt edilmesi gerekmesidir.

Wilson hastalığı, ATP7B gen mutasyonu sonucu bakır metabolizmasının bozulduğu, bakırın başta karaciğer ve bazal ganglionlar olmak üzere birçok organda biriktiği otozomal resesif bir metabolik hastalıktır. Genç yaşta nörolojik ve psikiyatrik bulgularla prezente olması ve tamamen tedavi edilebilir olması nedeniyle klinisyenin aklında tutması gereken hastalıkların başında gelir.

• Tremor (genellikle "kanat çırpan" aksiyoner tremor), distoni, dizartri, psikiyatrik semptomlar.
• Karaciğer tutulumu: Hepatit, siroz.
• Kayser-Fleischer halkası: Gözün Descemet membranında bakır birikimi — yarık lamba ile görülür; nörolojik tutulumu olan hemen tüm hastalarda mevcuttur.
• Serum serüloplazmin düşük (<20 mg/dL); 24 saatlik idrar bakırı artmış.
• MRI: "Panda yüzü" işareti (mezensefalonda karakteristik T2 değişiklikleri).

D-penisillamin (şelasyon); alternatif: trientin. Bakır alımının kısıtlanması. Karaciğer nakli bazı ileri olgularda gerekebilir. Erken tedavi ile nörolojik bulgular dramatik biçimde düzelir.

Friedreich ataksisi, frataksin genindeki (FXN) GAA trinükleotid tekrar ekspansiyonuna bağlı mitokondriyal demir birikimi ile gelişen, en sık kalıtsal ataksidir. Otozomal resesif kalıtılır.

• Genellikle 5–15 yaşta başlayan ilerleyici serebellar ataksi ve dizartri.
• Derin duyu kaybı (vibrasyon, pozisyon) — dorsal kolon tutulumu; ağrı-ısı duyusu korunur.
• Arefleksi (periferik nöropati bileşeni).
• Skolyoz ve pes cavus (çukur taban) tipik iskelet deformiteleridir.
• Hipertrofik kardiyomiyopati: Hastaların büyük çoğunluğunda görülür; en sık ölüm nedenidir. Kalp takibi zorunludur.

MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), mitokondriyal DNA mutasyonuna (en sık m.3243A>G, MT-TL1 geninde) bağlı enerji üretim yetersizliği ile karakterize çok sistemli bir mitokondriyal hastalıktır. Nöronlar yüksek enerji gereksinimi nedeniyle mitokondriyal disfonksiyona özellikle duyarlıdır; enerji krizi nöronal nekroza yol açar ve bu lezyonlar vasküler sınırları takip etmez — klasik iskemik infarkttan bu özelliği ile ayrılır.

• İnme benzeri ataklar (felç, görme kaybı, afazi) — özellikle posterior bölgeler, 40 yaş altı.
• Nöbet, kognitif gerileme, migren benzeri baş ağrısı.
• Egzersiz intoleransı, kas zayıflığı (miyopati bileşeni).
• Laktik asidoz ve yüksek laktik asit/pirüvat oranı.
• MRI: Vasküler sınırları aşan, posterior ağırlıklı T2 hiperintens lezyonlar — DWI'da görünüm iskemik infarkttan farklı olabilir.
• Genetik test (mitokondriyal DNA mutasyonu) veya kas biyopsisi (kırmızı "ragged red fibers").

Tiamin eksikliğine bağlı gelişen akut nörolojik acil olup erken tedavi edilmezse kalıcı hasara ve ölüme yol açar. Alkol bağımlılığı en sık neden olsa da malnütrisyon, bariatrik cerrahi ve uzun süreli IV beslenme de etiyolojide yer alır. Talamus, mamiller cisimler ve periakuaduktal gri madde en hassas bölgelerdir.

• Konfüzyon / ensefalopati
• Ataksi (serebellar bileşen)
• Oftalmopleji / nistagmus (lateral rektüs felci en sık)

Wernicke ensefalopatisi yeterli tedavi edilmeden geçirilirse kronik amnestik tabloya dönüşür: anterograd amnezi (yeni bilgi kaydı bozulur), retrograd amnezi ve konfabulasyon (hasta farkında olmadan uydurur) karakteristiktir. Mamiller cisim hasarı hafıza konsolidasyonunu kalıcı biçimde bozar.

Vasküler demans, tekrarlayan serebrovasküler olaylar (laküner infarktlar, kortikospinyal trakt lezyonları) veya kronik serebral hipoperfüzyonun frontal-subkortikal devreleri bozması sonucu gelişen kognitif bozukluktur. Alzheimer'dan farklı olarak patoloji "nöron ölümü" değil "ağ kopukluğu" (network disconnection) üzerine kuruludur; bu nedenle belirli işlevler orantısız biçimde etkilenirken diğerleri görece korunabilir.

• Basamaklı (stepwise) kötüleşme: Her infarkt sonrası ani bozulma, ardından plato; Alzheimer'ın yavaş insidiyöz seyrine karşıt.
• Yürütücü işlev ve psikomotor hız bozukluğu ön planda; bellek görece korunabilir.
• Vasküler risk faktörleri (HT, DM, dislipidemi, atrial fibrilasyon) öykü açısından önemlidir.
• MRI: Beyaz cevher hiperintensiteleri (leukoaraiosis), laküner infarktlar.

PCA, paryetal ve oksipital korteksin seçici dejenerasyonu ile karakterize, genellikle Alzheimer patolojisine dayanan ancak epizodik bellek kaybı yerine görsel-uzamsal bozukluğun ön planda olduğu nadir bir sendromdur. Hasta "görür ama algılayamaz" — primer görme yeteneği korunur ancak görsel işleme bozuktur.

• Okuma güçlüğü (aleksandri), obje tanıyamama (agnozi).
• Uzaydaki nesneleri lokalize edememe; araç kullanmayı bırakma.
• Hesap yapma güçlüğü (akalküli) ve el becerisinde azalma.
• Bellek ve dil başlangıçta görece korunur — bu özellik tanıyı zorlaştırır ve psikiyatrik sorun sanılabilir.