Tanım
≥2 nöbet
Provoke edilmemiş, ≥24 saat arayla
Status Eşiği
5 dk
Benzodiazepin başlama sınırı
Refrakter Epilepsi
2 ilaç
Uygun 2 rejimde kontrol sağlanamazsa
SUDEP Riski
↑ Gece
Kontrolsüz nöbetlerde en yüksek
4.1
Epilepsinin Tanımı ve Nöronal Ağ Temeli
Epilepsi; beynin belirli nöronal ağlarında gelişen anormal, aşırı ve senkron elektriksel deşarjlar sonucu ortaya çıkan, tekrarlayıcı nöbetlerle karakterize kronik bir nörolojik hastalıktır. Bu tanım epilepsiyi tek bir "odak hastalığı" olmaktan çıkarıp fonksiyonel ağların dengesizliği olarak ele almayı gerektirir.
Normal koşullarda nöronal aktivite, eksitatör (glutamaterjik) ve inhibitör (GABAerjik) sistemler arasındaki hassas denge ile kontrol edilir. Epileptik durumda bu denge eksitasyon lehine bozulur.
💡 Epilepsi Tanı Kriterleri (ILAE 2014)
- Provoke edilmemiş ≥2 nöbet (>24 saat arayla); VEYA
- 1 provoke edilmemiş nöbet + 10 yıllık tekrarlama riski ≥%60; VEYA
- Epilepsi sendromu tanısı
Eksitatör Sistem (Glutamat)
- AMPA reseptörleri — hızlı iletim
- NMDA reseptörleri — Ca²⁺ girişi, LTP
- Kainate reseptörleri
- Depolarizasyon ve nöron ateşlemesi
- Epilepside aşırı aktif
İnhibitör Sistem (GABA)
- GABA-A — Cl⁻ kanalı, hızlı inhibisyon
- GABA-B — K⁺/Ca²⁺, yavaş inhibisyon
- İnternöronlar: parvalbumin, somatostatin
- Hiperpolarizasyon → nöron susturulması
- Epilepside yetersiz/azalmış
4.2
Epileptogenez — Hastalığın Gelişim Mekanizması
Epileptogenez; normal beyin dokusunun epileptik hale dönüşmesini sağlayan uzun süreli biyolojik süreçtir. Travma, enfeksiyon, inme veya tümör gibi başlangıç olaylarından sonra gelişir ve genellikle "latent dönem" içerir.
Epileptogenez Kaskadı
1
Başlatıcı olay (TBI, inme, ateşli hastalık, genetik) → akut hasar
2
Latent dönem (aylar–yıllar) → sinaptik yeniden yapılanma
3
Glial aktivasyon + inflamasyon → nöronal mikroçevre değişimi
4
GABAerjik inhibisyon azalır → internöron kaybı/disfonksiyon
5
Glutamaterjik eksitasyon artar → NMDA up-regülasyonu
6
Hiperexcitabl + hipersenkron patolojik ağ → spontan nöbet
⚠️ Sinaptik Plastisite ve Kronikleşme
- Tekrarlayan nöbetler LTP mekanizmalarını patolojik aktive eder
- Glutamaterjik sinapslarda NMDA aktivasyonu → kalıcı güçlenme
- GABA reseptör yoğunluğu ve duyarlılığı azalır
- Epilepsi "öğrenilmiş patolojik ağ durumu" olarak da tanımlanabilir
4.3
Nöbet Sınıflaması — ILAE 2017
| Ana Kategori | Alt Tip | Klinik Özellik | EEG |
|---|---|---|---|
| Fokal Başlangıçlı | Aware (bilinç korunmuş) | Motor/duyusal/otonom/kognitif; bilinç tam | Unilateral iktal deşarj |
| Impaired awareness (bilinç bozulmuş) | Otomatizmler, postiktal konfüzyon | Temporal: anterior şakaklarda; Frontal: hızlı ritim | |
| Fokal → Bilateral tonik-klonik | Sekonder generalizasyon | Unilateral başlar, bilateral yayılır | |
| Jeneralize Başlangıçlı | Tonik-klonik (GTK) | Tonik faz + klonik faz + postiktal | Jeneralize spike-wave |
| Absans | Ani bilinç kesilmesi, göz kırpma, 5–30 sn | 3 Hz spike-wave | |
| Miyoklonik | Ani kas seyirmesi, sabah ağırlıklı | Polispike-dalga | |
| Atonik | Ani tonus kaybı → düşme | Dalga-diken veya hızlı ritim | |
| Bilinmeyen Başlangıç | Motor / non-motor | Tanımsız klinik | Değişken |
Lokalizasyon Bazlı Fokal Semptomlar
| Lob | Tipik Nöbet Semptomları | Otonom/Kognitif Bulgu |
|---|---|---|
| Temporal | Epigastrik aura ↑, otomatizmler (çiğneme, yutma), déjà vu | Korku, anlamsız konuşma, olfaktor aura |
| Frontal | Asimetrik tonik postür, versif baş/göz deviasyonu, hızlı motor | Gece nöbetleri, minimal postiktal |
| Parietal | Parestezi, somatik aura, pozitif/negatif motor | Vertigo, sıcak/soğuk hissi |
| Oksipital | Görsel aura (renkli halka, yanıp sönme), göz deviasyonu | İktal körlük, baş ağrısı |
4.4
Elektrofizyoloji — Paroksismal Depolarizasyon Kayması (PDS)
Epileptik aktivitenin temelinde "Paroksismal Depolarizasyon Kayması (PDS)" bulunur. Bu olay; nöronal membranda ani ve uzun süreli depolarizasyon ile karakterizedir ve ardından birden fazla aksiyon potansiyeli üretimiyle sonuçlanır.
PDS Mekanizması
1
Voltaj bağımlı Na⁺ kanalları aşırı aktive olur → inaktivasyon kinetiği yavaşlar
2
Ca²⁺ girişi artar (NMDA + VGCC) → kalpain/lipaz aktivasyonu
3
GABA inhibisyonu yetersiz → Cl⁻ giriş azalır
4
Uzamış depolarizasyon → ardışık aksiyon potansiyelleri (burst)
5
K⁺ birikimi ekstrasellüler alanda → komşu nöronları depolarize eder
6
Epileptik aktivitenin yayılması → kortikokortikal bağlantılar
🔬 Membran Dinamikleri — Ek Detay
- Akson başlangıç segmentinde Na⁺ yoğunlaşması → ateşleme eşiği belirgin düşer
- "Afterdepolarization" → tek uyarıyla birden fazla aksiyon potansiyeli
- Potasyum çıkışı (K⁺) yetersiz repolarizasyon → hücre uzun süre depolarize kalır
- Epileptik odak = normal girdilerle kolayca aktive olan "hiperduyarlı sistem"
4.5
EEG — Elektroensefalografi
| EEG Paterni | Klinik Karşılık | Lokalizasyon |
|---|---|---|
| 3 Hz Spike-Wave | Absans epilepsi | Jeneralize, talamokortikal |
| Polispike-Wave | Juvenil miyoklonik epilepsi | Jeneralize, frontal ağırlıklı |
| Temporal spike/sharp | Temporal lob epilepsisi | T3-T4 veya F7-F8 |
| Rolantik spike | Benign Rolantik epilepsi (BECTS) | Santral bölge (C3-C4) |
| Burst-suppression | Derin koma, anestezi, West Sd. | Diffüz |
| Hipsarritmi | West sendromu (infantil spazm) | Diffüz kaosu, asimetrik |
| GPFA (jeneralize hızlı ritim) | Lennox-Gastaut sendromu | Diffüz |
| EEG reaktivitesi korunmuş | Koma — iyi prognoz belirteci | Diffüz, uyarana yanıt var |
⚠️ EEG Artefakları — En Sık Yanılgı Nedenleri
- Göz kırpma artefaktı → frontal bölgede yüksek amplitüdlü dalga (genellikle fokal epileptiform sanılır)
- Kas artefaktı → yüksek frekanslı aktivite, gerçek HFO ile karışır
- Elektrot hataları → tek kanalda izole aktivite
- Nabız artefaktı → düşük frekanslı ritmik aktivite
- Kural: Her anormal bulgu klinikle birlikte yorumlanmalı; video-EEG altın standarttır
4.6
Status Epileptikus — Nörolojik Acil
Status epileptikus; ≥5 dakika süren tek nöbet veya bilinç açılmadan ardışık nöbetler olarak tanımlanır. Her 30 dakika gecikme → kalıcı nöronal hasar riski belirgin artar.
Konvülzif SE
- Tonik-klonik aktivite görünür
- Motor bulgular belirgin
- Tanı klinik + EEG
- Hızlı tanı genellikle kolay
Non-Konvülzif SE (NCSE)
- Motor bulgu minimal/yok
- Sadece bilinç değişikliği
- EEG olmadan tanı mümkün değil
- Açıklanamayan konfüzyon/koma → sürekli EEG!
Moleküler Refrakterlik Mekanizması
- GABA-A reseptörleri internalize (içselleştirilir) → yüzey yoğunluğu azalır
- NMDA reseptörleri membrana çıkar → eksitasyon artar
- Zamanla benzodiazepinlere ve diğer AEİ'ye yanıt azalır
- Mitokondriyal disfonksiyon → ATP azalır → iyon pompası çöker
- Laktat + asidoz → nöronal hasar derinleşir
| Zaman | Müdahale | İlaç / Doz |
|---|---|---|
| 0–5 dk | Değerlendirme, IV erişim, kan şekeri | Oksijen, monitörizasyon |
| 5–20 dk | 1. Basamak: Benzodiazepin | Lorazepam IV 0.1 mg/kg; İM midazolam 10 mg; İN midazolam / diazepam rektal |
| 20–40 dk | 2. Basamak: AEİ yükleme | Levetirasetam IV 60 mg/kg; Valproat IV 40 mg/kg; Fosfeniton IV 20 mg PE/kg |
| >40 dk (Refrakter) | 3. Basamak: Anestezi + entübasyon | Propofol, midazolam, barbitürat (tiopental/pentobarbital) |
| Sürekli EEG | Burst-suppression hedefi ± yönetim | EEG rehberli titrasyon |
4.7
Antiepileptik İlaçlar — Mekanizma Temelli
| Mekanizma | İlaçlar | Endikasyon | Dikkat |
|---|---|---|---|
| Na⁺ kanal blokörü | Fenitoin, karbamazepin, lamotrijin, lakosamid | Fokal nöbet, GTK | Karbamazepin → absansı kötüleştirebilir |
| GABA-A güçlendirici | Benzodiazepin, barbitürat, fenobarbital | SE, akut nöbet, adjuvan | Tolerans, solunum depresyonu |
| Ca²⁺ kanal (T-tip) blokörü | Etosüksimid | Sadece absans | GTK'ya etkisiz |
| SV2A ligandı | Levetirasetam | Geniş spektrum | Davranış değişikliği (%5–10) |
| GABA geri alım inhibitörü | Tiagabin | Adjuvan fokal | Non-konvülzif SE riski |
| Glutamat antagonisti (AMPA) | Perampanel | Adjuvan fokal + GTK | Saldırganlık, denge boz. |
| Valproik asit (çok mekanizmalı) | Valproat | Geniş spektrum — JME, absans, GTK | Teratojenik (spina bifida), karaciğer toksisitesi |
| Çift Na⁺/HCN blokörü | Lamotrijin | Fokal, jeneralize, absans (adjuvan) | Yavaş titrasyon zorunlu; Stevens-Johnson |
🚫 Nöbet Tipine Göre Kontraendike İlaçlar
- Karbamazepin/Fenitoin/Gabapentin → Absans veya miyoklonik nöbetlerde kontrendike (kötüleştirir)
- Tiagabin → Non-konvülzif SE'ye yol açabilir
- Valproat → Gebelikte mümkünse kaçınılmalı (teratojen)
- Fenitoin IV hızlı → Kardiyak aritmi, hipotansiyon riski
4.8
Epilepsi Sendromları
| Sendrom | Yaş Başlangıcı | EEG | Tedavi | Prognoz |
|---|---|---|---|---|
| Çocukluk absans epilepsisi | 4–10 yaş | 3 Hz spike-wave | Etosüksimid / Valproat | İyi — pubertede remisyon sık |
| Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) | 12–18 yaş | Polispike-wave, sabah | Valproat (1. tercih), Levetirasetam | Kronik — ilaç kesilirse nüks |
| Temporal lob epilepsisi (TLE) | Herhangi | Anterior temporal spike | Karbamazepin, Lamotrjin | %60–70 dirençli → cerrahi |
| Benign Rolantik epilepsi (BECTS) | 3–13 yaş | Santral bölge spike | Gözlem veya düşük doz AEİ | Mükemmel — pubertede kendiliğinden düzelir |
| West sendromu | <1 yaş | Hipsarritmi | ACTH, vigabatrin | Kötü — gelişimsel gerilik sık |
| Lennox-Gastaut sendromu | 1–8 yaş | Yavaş spike-wave <2.5 Hz | Valproat, klobazam, rufinamid | Kötü — kognitif gerilik |
| Dravet sendromu | <1 yaş | Polispike, febrile tetikleme | Valproat, klobazam (feniloin kontrendike) | Ağır — SCN1A mutasyonu |
4.9
Bilincin Nöroanatomisi
Bilinç iki temel bileşenden oluşur: uyanıklık (arousal) ve farkındalık (awareness). Her ikisinin de ayrı anatomik alt yapısı vardır ve ayrı ayrı bozulabilir.
Uyanıklık (Arousal)
- Retiküler Aktivasyon Sistemi (RAS)
- Beyin sapı → talamus → korteks
- Noradrenerjik (LC), Kolinerjik (PPT/LDT), Histaminerjik (TMN)
- Hasar → koma (uyanıklık kaybı)
- GCS göz açma komponenti ile ölçülür
Farkındalık (Awareness)
- Serebral korteks + talamik entegrasyon
- Frontoparietal ağ kritik
- Default mode network (DMN)
- Hasar → vejetatif durum (uyanıklık var, farkındalık yok)
- Daha ince klinik değerlendirme gerekir
4.10
Bilinç Bozukluğu Spektrumu
| Durum | Uyanıklık | Farkındalık | Klinik | Prognoz |
|---|---|---|---|---|
| Letarji | Azalmış | Kısmi | Uyandırılabilir, oryantasyon bozuk | Geri dönüşümlü sıklıkla |
| Stupor | Belirgin azalmış | Minimal | Güçlü uyaranla açılır | Altta yatan neden kritik |
| Koma | Yok | Yok | Uyandırılamaz; GCS ≤8 | Etiyolojiye bağlı |
| Vejetatif Durum | Korunmuş | Yok | Uyku-uyanıklık siklusu var; çevreye yanıt yok | 1 ay sonra → persistan vejetatif |
| Minimal Bilinç Durumu | Korunmuş | Kısmi | Tutarsız ama tekrar edilebilir çevresel yanıt | Vejetatiften daha iyi prognoz |
| Locked-in Sendromu | Korunmuş | Tam | Tetrapleji; yalnızca dikey göz hareketi/kapak | Baziler tromboz; EEG normal |
| Beyin Ölümü | Yok | Yok | Tüm beyin stem refleksleri yok; apne testi (+) | İrreversibl |
4.11
Bilinç Bozuklukları — Nedenler ve Değerlendirme
Metabolik / Toksik Nedenler
- Hipoglisemi / hiperglisemi
- Hiponatremi / hipernatremi
- Hepatik ensefalopati (amonyak)
- Üremik ensefalopati
- Tiroid fırtınası / miksödem koması
- Wernicke ensefalopatisi (B1 eks.)
- İlaç / toksin (opioid, benzodiazepin, CO)
- Sepsis ensefalopatisi
Yapısal Nedenler
- Supratentoryal kitlesel lezyon (tümör, hematom)
- Beyin sapı lezyonu (inme, kanam)
- Subaraknoid/subdural kanama
- Bilateral talamusun etkilenmesi
- Malign serebral ödem (herniyasyon)
- Hipoksik-iskemik ensefalopati
- Ensefalit (HSV, otoimmün)
🔍 Klinik Değerlendirme — 5 Temel Parametre
- Pupilla: Büyüklük, simetri, ışık yanıtı → beyin sapı durumu
- Göz hareketleri: Horizontal bakış (pons), vertikla (midbrain), INO (MLF)
- Motor yanıt: Simetri, lokalize etme, deserebrasyon/dekortikasyon
- Solunum paterni: Cheyne-Stokes / apneustik / ataksik (lokalizasyon)
- GCS: E+V+M → 3–15; ≤8 → havayolu yönetimi gerekebilir
4.12
Klinik Lokalizasyon — Pupilla ve Solunum
| Bulgu | Lokalizasyon | Yorum |
|---|---|---|
| Bilateral küçük, reaktif pupilla | Metabolik neden, diyensefal | İyi prognoz işareti |
| Unilateral geniş, ışığa yanıtsız | III. sinir basısı (uncal herniyasyon) | Acil! Herniyasyon başlıyor |
| Bilateral geniş, ışığa yanıtsız | Mezensefalon lezyonu veya anoksi | Kötü prognoz |
| Pinpoint pupilla | Pontin lezyon veya opioid | Naloksan yanıtı → opioid |
| Cheyne-Stokes solunumu | Bilateral hemisfer / diyensefal | Metabolik veya supratentoryal kitle |
| Apneustik solunum | Pons (dorsal) | Uzun inspirasyon patolojik |
| Ataksik (Biot) solunum | Medulla | Solunum arresti riski → entübasyon |
4.13
Kortikal Mikrodevre ve Epileptik Odak Oluşumu
Epileptik aktivite yalnızca "nöronların fazla çalışması" değildir; esas problem kortikal mikrodevre organizasyonunun bozulmasıdır.
Normal Kortikal Devre
- Piramidal hücreler → eksitatör çıkış
- Parvalbumin (+) fast-spiking internöronlar → zamanlar ve sınırlar
- "Chandelier cells" → akson başlangıcını kontrol eder
- Somatostatin (+) internöronlar → dendritik inhibisyon
- Dengeli eksitatör/inhibitör topoloji
Epileptik Odak
- İnternöron kaybı veya disfonksiyonu
- Chandelier hücre inhibisyonu azalmış
- Piramidal hücrelerde senkron ateşlenme
- Astrositik glutamat taşıyıcıları azalmış
- K⁺ klirens bozulmuş → ekstrasellüler birikimi
Glial Hücreler ve Epileptik Mikroçevre
- Astrositler normalde ekstrasellüler K⁺ ve glutamatı temizler → epileptik dokuda bozulur
- Mikroglial aktivasyon → IL-1β, TNF-α salınımı → sinaptik iletimi doğrudan modüle eder
- Epileptik odak = nöron–glia etkileşimi bozulmuş bir "mikroekosistem"
- Kronik inflamasyon → astrogliosis → kan-beyin bariyeri bozulması
4.14
Talamokortikal Devreler ve Absans Epilepsi
Absans nöbetler, talamokortikal osilasyon bozukluğu sonucu ortaya çıkar. Bu döngüde talamik relay nöronları, retiküler talamik çekirdek ve kortikal nöronlar arasında ritmik aktivite oluşur.
💡 T-Tipi Ca²⁺ Kanallarının Merkezi Rolü
- T-tipi Ca²⁺ kanalları → talamik rebound burst ateşlemesini sağlar
- Retiküler talamik çekirdek → inhibitör "pacemaker" işlevi görür
- 3 Hz osilasyon → EEG'de spike-wave olarak yansır
- Etosüksimid → T-tipi Ca²⁺ kanalını inhibe eder → sadece absansta etkili
- Karbamazepin/fenitoin → bu mekanizmayı etkilemez → absansı kötüleştirebilir
4.15
Epileptik Yayılım Dinamiği ve Ağ Topolojisi
Epileptik Aktivitenin Yayılım Mekanizmaları
1
Lokal hipereksitabl odak → komşu kortekse kortikokortikal yayılım
2
Talamus aracılığıyla → bilateral senkronizasyon (sekonder generalizasyon)
3
Hücresel "hub" bölgeler (hipokampus, insula, amigdala) → kritik düğümler
4
Fonksiyonel MRI bağlantısallık analizi → cerrahi planlamada kullanılabilir
Modern nörobilimde epilepsi, izole bir odak değil, düğümler ve bağlantılardan oluşan bir ağ olarak ele alınır. Temporal lob epilepsisinde hipokampus–amigdala–orbitofrontal korteks arasında güçlü bir epileptik ağ tanımlanmıştır.
4.16
EEG İleri Yorum — Dinamik Analiz
| EEG Yaklaşımı | Tanım | Klinik Kullanım |
|---|---|---|
| Lokalizasyon analizi | Hangi elektrot/bölgede başlıyor? | Odak belirleme, cerrahi planlama |
| Morfoloji analizi | Spike, sharp-wave, polispike, yavaş dalga | Nöbet tipi sınıflaması |
| Zaman-frekans analizi | STFT / Wavelet — dinamik frekans değişimi | İktal başlangıç zamanı + yayılım hızı |
| Kaynak lokalizasyonu | EEG dipol analizi, beamforming | Volumetrik odak tahmini |
| Bağlantısallık analizi | Koherens, Granger nedensellik | Ağ topolojisi; hangi bölge "driver"? |
| HFO analizi | 80–500 Hz osilasyonlar | Epileptik odak biyobelirteci |
4.17
AEİ Seçim Stratejisi
| Nöbet Tipi | 1. Tercih | 2. Tercih | Kaçınılacak |
|---|---|---|---|
| Fokal nöbet | Levetirasetam, Lamotrijin | Karbamazepin, Lakosamid | — |
| Jeneralize tonik-klonik | Valproat, Levetirasetam | Lamotrijin, Topiramat | Karbamazepin (absans varsa) |
| Absans | Etosüksimid, Valproat | Lamotrijin | Karbamazepin, Fenitoin, Gabapentin |
| Miyoklonik | Valproat, Levetirasetam | Klobazam, Topiramat | Karbamazepin, Lamotrijin (bazında) |
| Kadın — gebelik planı | Lamotrijin, Levetirasetam | Folik asit desteği zorunlu | Valproat mümkünse kaçın |
| Yaşlı hasta | Lamotrijin, Levetirasetam | Gabapentin (ağrı da varsa) | Enzim indükleyiciler (DDI riski) |
4.18
Refrakter Epilepsi — Yönetim
İki uygun, yeterli dozda ilaç rejimiyle kontrol edilemeyen epilepsi Refrakter olarak tanımlanır. Hastaların yaklaşık %30'u bu gruba girer.
İlaç Direnci Mekanizmaları
- Transporter hipotezi: P-glikoprotein (BBB) AEİ'leri aktif olarak beyinden dışarı pompalar
- Hedef modifikasyon: Na kanalı yapısı değişir → ilaç bağlanması azalır
- Farmakokinetik: Enzimatik indüksiyon → ilaç kan düzeyi düşer
| Tedavi Seçeneği | Mekanizma / Yöntem | En Uygun Hasta |
|---|---|---|
| Epilepsi cerrahisi (Rezeksiyon) | Odak çıkarımı; SEEG ile lokalizasyon | TLE, bölgesel kortikal displazi |
| Laser ablasyon (LITT) | MR rehberli stereotaktik termoablasyon | Derin odak, hipokampal skleroz |
| Vagus sinir stimülasyonu (VNS) | Sol vagus kronotropik stimülasyon | Jeneralize, cerrahi olmayan |
| Derin beyin stimülasyonu (DBS) | Anterior talamus / hipokampus uyarımı | Refrakter fokal + jeneralize |
| RNS (Responsive Neurostim.) | İktal aktiviteyi algılayıp karşı uyarı | Çok odaklı refrakter, cerrahi olmayan |
| Ketojenik diyet | Keton üretimi → GABA↑, glutamat↓ | Pediatrik refrakter, Dravet, LGS |
4.19
SUDEP — Epilepside Ani Beklenmedik Ölüm
🚨 SUDEP Risk Faktörleri ve Önlem
- Kontrolsüz tonik-klonik nöbetler (en güçlü risk)
- Gece uykusunda nöbet (gözetim yok)
- Prone pozisyon nöbet sonrası
- Genç yaş erkek, uzun epilepsi süresi
- Mekanizma: Otonom disfonksiyon → kardiyak aritmi + solunum depresyonu
- Önlem: Nöbet kontrolü optimize et; nocturnal monitörizasyon; pozisyon eğitimi
4.20
Non-Epileptik Nöbetler — Ayırıcı Tanı
| Durum | Epileptik Nöbetten Farkı | Tanı Yöntemi |
|---|---|---|
| Psikojenik Non-Epileptik Nöbet (PNES) | EEG iktal değişiklik yok; atipik motor; göz kapalı; uzun süre; aktivasyon ile artma | Video-EEG (altın standart) |
| Senkop | Kısa süre, prodrom var (hafiflik, görme kararması), hızlı toparlanma | Tilt testi, EKG, Holter |
| Hipoglisemi | Fokal bulgular, kan şekeri düşük, glukoz ile düzelme | Anında kan şekeri ölçümü |
| TIA | Negatif semptomlar (kuvvetsizlik, uyuşma), motor fenomen genellikle yok | Görüntüleme, DWI |
| Hareket bozukluğu (distoni/kore) | Bilinç korunur, ritmik değil, EEG normal | Klinik, EMG |
| Todd paralizisi | Nöbet sonrası geçici fokal güçsüzlük (saat) | Kendiliğinden düzelme |
4.21–4.25
Kanalopatiler, Genetik ve Otoimmün Epilepsi
İyon Kanalopatileri
| Gen / Kanal | Bozukluk | Klinik Sendrom | Tedavi Notu |
|---|---|---|---|
SCN1A (Nav1.1) | Haploinsufficiency → inhibitör internöron kaybı | Dravet sendromu | Valproat + klobazam; Na blokörlerinden kaçın |
KCNQ2/3 (Kv7.2/7.3) | K⁺ çıkışı bozulur → hipereksitabilite | BFNS (Benign neonatal nöbet) | Ezogabine (Kv7 aktivatörü) |
CACNA1A (P/Q Ca²⁺) | Purkinje hücre Ca²⁺ kanalı | Episodik ataksi tip 2 + epilepsi | Asetazolamid, 4-AP |
GABRA1 | GABA-A reseptör α1 alt birimi eksikliği | JME fenotip | Valproat |
SCN8A (Nav1.6) | Gain-of-function → aşırı ateşleme | EIEE (Erken infantil epileptik ensefalopati) | Fenitoin / okskarbazepin |
Otoimmün Epilepsi ve Ensefalit
| Antikor | Hedef | Klinik Tablo | Tedavi |
|---|---|---|---|
| Anti-NMDAR | GluN1 alt birimi | Psikiyatrik semptom → nöbet → koma; kadında over teratomu aramak | İmmünoterapi + tümör çıkarımı |
| Anti-LGI1 | Voltaj kapılı K⁺ kanalı kompleksi | Fasiobrakiyal distonik nöbet, hiponatremi | Steroid → hızlı yanıt |
| Anti-CASPR2 | VGKC kompleksi | Epilepsi + Morvan sendromu | İmmünoterapi |
| Anti-GABA-B | GABA-B reseptörü | Refrakter temporal lob nöbetleri | İmmünoterapi; küçük hücreli kanser araştır |
| Anti-AMPAR | GluR1/2 | Limbik ensefalit, bellek kaybı | İmmünoterapi + tümör taraması |
💡 Otoimmün Ensefalit — Tanı Şüphesi Ne Zaman?
- Akut/subakut ensefalopati (<3 ay)
- Psikiyatrik semptom + yeni başlayan nöbet
- Hareket bozukluğu (orofasial diskinez, kore)
- Otonom instabilite
- Genç kadın + psikoz → Anti-NMDAR ilk düşün
- BOS: lenfositik pleositoz; MR: FLAIR/T2 medial temporal hiperintansite
HFO ve EEG İleri Fenomenler
- Ripples (80–250 Hz): Fizyolojik (hipokampus, neokorteks) VEYA patolojik
- Fast ripples (250–500 Hz): Neredeyse her zaman patolojik → epileptik odak biyobelirteci
- Cerrahi sonrası HFO azalması → iyi prognoz göstergesi
- Klasik EEG ile görülemez; yüksek örnekleme hızı gerekli (>2000 Hz)
4.31
Bilinç Teorileri — Global Workspace ve IIT
Global Workspace Teorisi (Dehaene)
- Bilinç = geniş ağda bilgi yayılımı
- "Global çalışma alanı" → uzak bölgeler arasında erişim
- Frontoparietal bağlantılar kritik
- Bilinç kaybı → ağ erişiminin kesilmesi
- Klinik: fMRI ve EEG ile test edilebilir
Integrated Information Theory (Tononi)
- Bilinç = sistem entegrasyon bilgisi (Φ)
- Yüksek Φ → yüksek bilinç
- Serebellum: çok nöron ama düşük Φ
- Kortikal ağlar: yüksek Φ
- Koma, anestezi → Φ düşer
4.33
Komada İleri Tanı Yöntemleri
| Yöntem | Ne Sağlar? | Klinik Endikasyon |
|---|---|---|
| EEG Reaktivitesi | Uyaranlara (ses, ağrı) yanıt → beyin fonksiyon göstergesi | Koma prognoz değerlendirmesi |
| Somatosensoriyel UYP (SSEP) | N20 dalgası → kortikal yanıt | Bilateral N20 yokluğu → kötü prognoz (HİE) |
| Fraktal EEG analizi | Sinyal karmaşıklığı → bilinç düzeyi korelasyonu | Araştırma; vejetatif vs MCS ayrımı |
| fMRI mental imagery | "Kovert bilinç" tespiti | Klinik yanıtsız ama bilinçli hasta |
| TMS-EEG (Perturbational Complexity) | Beyin yanıt karmaşıklığı → Φ yaklaşımı | Vejetatif vs MCS güvenilir ayrım |
| PET FDG | Metabolik aktivite haritası | Uzun süreli koma prognoz; gizli ağ aktivitesi |
4.34
Talamo-Kortikal Entegrasyon ve Ağ Çökmesi
Bilinç, kortikal aktivitenin tek başına bir ürünü değildir; talamus ile korteks arasındaki sürekli bilgi alışverişine bağlıdır. Talamus duyusal bilgiyi filtreler ve kortikal aktivitenin senkronizasyonunu sağlar.
💡 Ağ Çökmesi (Network Collapse) Modeli
- Koma = beyin aktivitesinin azalması değil; ağ organizasyonunun kaybı
- Frontoparietal bağlantılar özellikle kritik → bilinçli farkındalık için
- Posterior hot zone (parietal-oksipital) → fenomenolojik bilinç içeriği
- Anterior prefrontal → içeriğe erişim ve raporlama
- EEG aktif → bilinç yok: talamokortikal entegrasyon kopmuş olabilir
Prognostik Değerlendirme — Bütünleşik Model
| Parametre | İyi Prognoz | Kötü Prognoz |
|---|---|---|
| EEG paterni | Reaktif, sürekli arka plan | Burst-suppression, izoelektrik, NCSE |
| SSEP (N20) | Bilateral korunmuş | Bilateral N20 kaybı |
| Pupilla refleksi | Korunmuş, simetrik | Bilateral ışığa yanıtsız |
| Beyin sapı refleksleri | Korneal + okülosefali korunmuş | Hepsi kaybolmuş |
| Görüntüleme | Sınırlı hasar, beyaz cevher korunmuş | Diffüz kortikal hasar, bazal ganglia |
| NSE / BioMarker | NSE <33 µg/L (HİE) | NSE >60 µg/L → kötü prognoz |
4.36
Gebelikte Epilepsi
Gebelikte epilepsi yönetimi çift yönlü bir biyolojik dengeyi içerir: annenin nöbet kontrolü ve fetusun gelişim güvenliği.
| Konu | Detay | Klinik Çıkarım |
|---|---|---|
| Farmakokinetik değişim | Plazma hacmi ↑, renal klirens ↑, karaciğer enzim aktivitesi ↑ | Lamotrijin ve levetirasetam serum düzeyi düşer → doz ayarı gerekebilir |
| Hormonal etki | Östrojen → eksitabilite ↑; Progesteron → inhibisyon ↑ | Özellikle 1. ve 3. trimestrde risk farklı |
| Valproat teratojenisite | Nöral tüp defekti ↑ (%1–2); nörogelişimsel bozukluk (IQ düşüşü) | Gebelik planlanıyorsa valproattan çevril; kaçınılamıyorsa düşük doz + folat |
| Folik asit | 5 mg/gün gebelik öncesi başla | Nöral tüp defekti riskini azaltır |
| Nöbet riski | Uyku eksikliği + ilaç değişimi + hormonal | İlaç kesilmemeli; kontrol vizitleri sıklaştırılmalı |
| Doğum | Stres + uykusuzluk + ağrı → nöbet tetikleyici | Doğumda AEİ devam, IV alternatif hazır |
| Postpartum | Uyku bozukluğu, hormonal değişim, ilaç uyumsuzluğu | Yoğun takip; anne sütü izlemi (lamotrijin düşük geçiş) |
🚨 Gebelikte Status Epileptikus
- Uteroplasental kan akımı bozulur → fetal hipoksi
- Benzodiazepin ilk basamak — gebelikte güvenli
- Magnezyum sülfat → eklampsi/preeklampsi nöbetine özgü
- Obstetri + Nöroloji beraber yönetim zorunlu
4.37
Yenidoğan ve Çocukluk Dönemi Epilepsisi
💡 Yenidoğanda GABA'nın Eksitatör Etkisi
- Yenidoğanda KCC2 (K-Cl ko-transporter) henüz tam gelişmemiş
- Hücre içi Cl⁻ yüksek → GABA-A aktivasyonu Cl⁻ çıkışına değil girişine yol açar
- Sonuç: GABA eksitör etki gösterir → nöbet eşiği düşük
- Fenobarbital bu dönemde tercih edilir (GABA mekanizması olsa da etkin)
| Sendrom | Yaş | EEG | Tedavi | Prognoz |
|---|---|---|---|---|
| Hipoksik-iskemik ensefalopati nöbeti | İlk 72 saat | Süpresyon, multifocal spike | Fenobarbital, levetirasetam | Etiyolojiye bağlı |
| Benign neonatal nöbet (KCNQ) | 2.–7. gün | Normal aralarında | Kısa süreli AEİ veya gözlem | Mükemmel |
| West sendromu | 3–12 ay | Hipsarritmi | ACTH, vigabatrin, valproat | %85 gelişimsel gerilik |
| Dravet sendromu | 1. yaş | Febrile trigger, polispike | Valproat, klobazam (feniloin KKT) | Ağır kognitif etkilenme |
| Lennox-Gastaut | 1–8 yaş | Yavaş spike-wave (<2.5 Hz) | Valproat, rufinamid, klobazam | Düşük; çoklu nöbet tipi |
| BECTS (Rolantik) | 3–13 yaş | Santral spike | Gözlem veya düşük doz AEİ | Mükemmel — pubertede düzelir |
4.38
Febril Nöbetler
Basit Febril Nöbet
- Süre <15 dakika
- Jeneralize (fokal değil)
- 24 saatte tek epizod
- 6 ay – 5 yaş aralığı
- Nörolojik muayene normal
- Epilepsiye dönüşüm riski düşük (%2–3)
Kompleks Febril Nöbet
- Süre ≥15 dakika
- Fokal başlangıç
- 24 saatte ≥2 epizod
- Nörolojik anormallik
- Epilepsiye dönüşüm riski artar
- MR + EEG değerlendirme düşün
⚠️ Ebeveyn Eğitimi — Kritik Mesajlar
- Basit febril nöbet çoğunlukla kalıcı zarar bırakmaz
- Febril nöbet çocuğu "epileptik" yapmaz (çoğu için)
- 5 dakikadan uzun nöbet → acil servise → benzodiazepin
- Rekürren febril nöbet → diazepam rektali evde olabilir
- Rutin antipiretik profilaksisi nöbeti önlemez
4.39
AEİ Titrasyonu ve Kesilme Stratejileri
AEİ Başlama ve Kesilme Protokolü
1
Başlangıç dozu düşük tut → kademeli artır (4–8 haftada hedef doz)
2
3 aylık nöbetsiz dönem + EEG değerlendirmesi → etkinlik teyidi
3
Kesilme kararı: ≥2 yıl nöbetsizlik + normal EEG + etiyoloji uygun
4
Azaltma hızı: ≥6 ayda bir ilaç, kademeli (ani kesilme → rebound nöbet)
5
Hasta bilgilendirme: araç kullanımı, iş güvenliği, yüzme kısıtlamaları
⚠️ Farmakokinetik Önemli Noktalar
- Fenitoin: Saturasyon kinetiği → küçük doz değişimleri büyük kan düzeyi sapmasına neden olur
- Enzim indükleyiciler (karbamazepin, fenitoin, fenobarbital) → OKS, varfarin, statin etkileşimi
- Valproat: Enzim inhibitörü → diğer AEİ serum düzeyi artar
- Lamotrijin + valproat: Çok yavaş titrasyon şart → Stevens-Johnson riski
4.40
Video-EEG ve Prehospital Yönetim
Video-EEG
- Epileptik vs non-epileptik ayrımında altın standart
- Cerrahi planlama için semiyoloji + lokalizasyon
- PNES tanısı — klinik olay sırasında EEG normal
- AEİ azaltma sırasında nöbet yakalama
- 3–7 günlük uzun süreli monitoring
Prehospital Müdahale
- Hasta güvenliği: travmadan koru, yan pozisyon
- Hava yolunu koru; zorla açmaya çalışma
- 5 dk+ süren nöbet: İM midazolam 10 mg
- İN midazolam / rektal diazepam alternatif
- Kan şekeri ölç; hipoglisemiyi dışla
- Ambulansta O₂, IV erişim
4.41
Yaşam Tarzı, Tetikleyiciler ve Uzun Dönem İzlem
| Konu | Öneriler |
|---|---|
| Uyku | Düzenli uyku saati; uyku eksikliği güçlü tetikleyici (özellikle JME); uyku EEG'si gece nöbeti için kritik |
| Alkol | Akut alım + sonrasında nöbet riski ↑↑; kronik alım epileptik eşiği düşürür |
| İlaç uyumu | Tek atlanan doz nöbeti tetikleyebilir; düzenli izlem |
| Stres | Stres yönetimi; tetikleyici olarak belgelenmesi |
| Araç kullanımı | Ülkeye göre değişir; Türkiye'de 2 yıl nöbetsiz genellikle gerekli |
| Mesleki kısıtlama | Yüksekte çalışma, yüzme, ağır makine → risk değerlendirmesi |
| Psikiyatrik komorbidite | Depresyon (%30–40), anksiyete → aktif tarama ve tedavi |
| Kognitif etki | AEİ yan etkileri + nöbet etkisi → nöropsikometrik değerlendirme |
4.42
NCSE, Deliryum ve YBÜ Bilinç İzlemi
Non-Konvülzif Status Epileptikus (NCSE)
- Motor bulgu minimal / yok
- Tek klinik bulgu: bilinç değişikliği / konfüzyon
- Açıklanamayan uzun süreli konfüzyon → sürekli EEG!
- Tedavi başladığında bilinç düzelmesi tanıyı destekler
- Beyin hasarı, HSV ensefaliti, sepsis sonrası sık
Deliryum vs Yapısal Bilinç Bozukluğu
- Deliryum: dalgalı seyir, dikkat bozukluğu, reversibl
- Yapısal: stabil, derin, lateralize bulgu olabilir
- Her ikisinde de EEG yardımcı
- CAM-ICU ölçeği ile deliryum puanlaması
- Sedatif ilaçlar değerlendirmeyi güçleştirir
4.43
Final Entegratif Model
Epilepsi ve Bilinç — 4 Katmanlı Model
1
Moleküler: İyon kanalları, nörotransmitterler, genetik varyantlar
2
Hücresel: Nöron–glia etkileşimi, PDS, sinaptik plastisite
3
Devre: Kortikal–talamik ağlar, hub bölgeler, yayılım
4
Sistem: Bilinç, davranış, klinik fenomen, sosyal işlev
📌 Klinik Karar Özeti
- Yeni nöbet: Provoke mu / provoke edilmemiş mi? → Etiyoloji taraması + acil dışlama
- AEİ seçimi: Nöbet tipini doğru sınıfla → yanlış ilaç kötüleştirir
- Refrakter epilepsi: 2. ilaçta başarısızlık → cerrahi değerlendirme için sevk
- Bilinç bozukluğu: NCSE dışla → metabolik önce dışla → yapısal görüntüle
- Otoimmün şüphe: Akut ensefalopati + nöbet + psikiyatrik semptom → antikor panel + immünoterapi
- Uzun dönem: Nöbet kontrolü + komorbidite + yaşam kalitesi üçlüsü